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大病保险年底全覆盖 灾难性医疗支出均可报销

2019-06-15 作者:集团财经   |   浏览(140)

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  本报记者 叶琪 北京报道

  朱慧卿绘

  大病保险向前推进的力度颇为罕见。

  随着国办发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,大病保险制度全面启动。所谓大病保险,就是对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。如何实现大病保险全覆盖,切实提高百姓医疗保障水平?近日,记者在浙江、重庆等地进行了调研。从今天起,本报推出“大病保险新探”系列报道,敬请关注。

  国务院办公厅近日印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。《意见》要求,2015年底前,大病保险要覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,支付比例要达到50%以上;到2017年,要建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能。

  ——编 者

  根据卫计委统计,从2012年开始,我国31个省份已经开始了“大病保险”的试点工作,其中北京等16个省份已经全面推开,覆盖约7亿人口。“近三年来,大病保险制度在试点地区取得了明显成效,同时也出现了一些新的问题和情况。

  大病保险重在保大病

  《意见》正是在此背景下,一方面对大病保险制度的核心原则进一步明确和重申,另一方面对制度建设中的具体措施、方法做出了更加细致的规范和指导。” 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对此表示。

  大病的概念是按医疗费用界定的,覆盖范围拓展到所有疾病,避免出现病种歧视,维护了政策的公平性

  强化保障的托底功能

  在杭州市富阳区社保中心报销大厅,记者见到了由儿媳陪着来报销医药费的大源镇居民蒋云英。蒋云英被确诊为蛛网膜下腔出血,从患病到今年8月共花医疗费53万元。对于无生活来源、靠儿子赡养的蒋云英来说,无异于天文数字。

  所谓城乡居民大病保险,就是由政府从医保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险,对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用,给予“二次报销”。

  截至目前,富阳全区基本医保参保人数达68万人,覆盖全区99%人口,基本实现全民医保。但是,广覆盖政策有一定的局限性,只能保基本,很难保大病。

  然而,“大病”有不同的界定标准。如此前大病保险报销都要以政府部门规定的病种为限,目录之外的病种不能报销。而对此一直以来不乏争议,认为这样的界定标准不能充分发挥大病保险的兜底保障作用,也造成了政策歧视和不公。

  富阳区人社局局长丁中苏说,城乡居民医保政策规定,一个自然年度内,规定范围内医疗费用达到15万元以上的部分,不能享受城居医保报销待遇,即15万元封顶。重病患者医药费往往远超报销“封顶线”。在如此高额的医疗费面前,15万元的报销费用显得微不足道,因病致贫、返贫的可能性非常大。

  此次《意见》则明确指出,“高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”也就是说,只要发生灾难性医疗支出,不分病种都能得到报销救助。

  幸运的是,大病医保政策出台了。根据规定,蒋云英报销了医药费33万元,其中基本医保报销23万元,大病保险报销10万元。由于蒋云英家属于低保户,人社部门还发放困难人员医疗救助金6万元。蒋云英说:“多亏有了大病保险,真是救了急、救了命。”

  这也被业内普遍视为此次推行大病保险的最大亮点。“可能一个普通的慢性病,一次性费用不太高,但一年累计的费用就很高了,我们就认为它达到大病标准了。同时,我们也明确要求,推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年解释称。据悉,原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。

  2014年,浙江省出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》。这份含金量很高的文件,为5069万参保人员撑起抵御大病的保护伞。

  除此之外,从试点情况看,大病保险的报销比例依旧是一个核心问题。这次《意见》中明确了保险比例要求达到50%以上,这到底意味着多大的补偿?

  浙江省人社厅医保处副处长倪沪平说,以大病保险制度为杠杆,整合各项医疗保障政策,形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系。

  “由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”朱铭来指出。

  启动大病保险制度,减轻了大病患者的高额医疗费负担,大病患者医疗费用报销比例在原有基本医保基础上再提高10%—20%,综合报销率达到80%以上。这对于一些贫困家庭的确是雪中送炭,减少了灾难性医疗支出。

  那么为什么选择50%的比例?梁万年也解释,国际上有一个通用概念,叫“家庭灾难性医疗支出”,此次正是借鉴了这个概念,具体换算到中国,就是以上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要依据,根据当地老百姓实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况,进行精细测算,得到了这个要达到50%以上的报销比例。

  浙江省大病保险起付标准,参照各地上年度城乡居民人均收入标准设定。当城乡居民医疗费用负担达到当地城乡居民年人均收入时,应视为灾难性医疗支出,将会导致因病致贫、因病返贫情况发生,需要得到二次补助。

  并且,记者了解到,这种报销也是分段的,就是医疗费用越高,报销比例越高。从前几年的试点来看,一般都在50%-80%之间。这种报销以后,可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%。以北京市为例,城镇居民基本医疗保险参保人员“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用,由大病保险资金报销50%,超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。

  抗肿瘤药格列卫是不少人的救命药,但价格昂贵,一盒2.3万元。富阳区大源镇的小伟被查出白血病,对他最有效的药物就是格列卫,全家毫不犹豫让他选择这个药。过去,格列卫属于自费药。从今年起,格列卫等15种药品纳入浙江大病保险支付范围。像小伟这样的参保人员,在定点医院或定点药店购买上述药品,纳入大病保险支付。预计全省医保基金将拿出10亿元,为这15种大病特殊用药埋单,提高了政策含金量。

  “今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高,报销比例会逐步提高,可能这个比例最低就不是50%,也可能今后最低是60%、70%。” 梁万年表示。

  浙江省卫计委副主任包保根说,在大病保险政策中,大病的概念是按医疗费用界定的,不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病,也涵盖了各方比较关注的罕见病,覆盖范围拓展到了所有疾病,避免出现病种歧视,维护了政策的公平性。

  商保经办的“风险共担”

  大病保险会不会“爆仓”

  进一步规范了大病保险承办服务,被视为此次《意见》的另一个亮点。

  按照收支平衡原则,政府科学测算,合理确定筹资标准、起付线和封顶线,大病保险基金基本能保证正常运行

  《意见》要求,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法。

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